Світова пандемія спонукала медичну спільноту до інтенсивного пошуку засобів боротьби з коронавірусною хворобою. На сьогодні у різних країнах проводяться близько 500 клінічних випробувань ліків та розробляється десятки вакцин. Однак у практичній роботі українських медичних закладів застосовується набір препаратів, ефективність яких часто залишається недостатньо доведеною.
Стратегія лікування базується на двох основних підходах. Перший — це вже зареєстровані медикаменти, які раніше використовувались проти інших захворювань, але можуть мати активність проти COVID-19. Другий — експериментальні препарати, доступні лише в рамках клінічних досліджень. Важливо розуміти, що надійне підтвердження ефективності будь-якого лікарського засобу можливе лише через багатоцентрові рандомізовані контрольовані клінічні випробування, де пацієнти випадково розподіляються на групи, одна з яких отримує препарат, а інша служить контролем. Ні лікар, ні пацієнт не повинні знати про розподіл.
Препарати з недоведеною ефективністю
Хлорохін та його похідна гідроксихлорохін давно застосовуються при малярії, ревматоїдному артриті та системному червоному вовчаку. Їх використовували також під час епідемій SARS (2002–2004) та MERS (2012–2015). Наукові публікації повідомляють про успішне застосування цих препаратів проти COVID-19, однак дослідники наголошують на обмеженості та ненадійності результатів. Масштабні дослідження поки не довели їхню ефективність. Крім того, рекомендовані дози викликають токсичні ефекти та значні побічні дії. Багато експертів вказують, що потенційна шкода від токсичного впливу може перевищити позитивний ефект. У Бразилії клінічні випробування цих препаратів припинили достроково через підвищену смертність.
Лопінавір та ритонавір — антиретровірусні препарати, зареєстровані для лікування ВІЛ/СНІД, де вони мають клінічно доведену ефективність. Їх застосовували під час SARS та MERS, але результати не відповідали необхідним критеріям надійності. Повідомлення про ефективність проти COVID-19 також підкріплені лише обмеженими дослідженнями. Наразі тривають рандомізовані клінічні випробування для остаточного визначення ефективності.
Рибавірин був синтезований у 1972 році і застосовується проти респіраторно-синцитіальної інфекції, вірусного гепатиту С та вірусних геморагічних лихоманок. При лікуванні SARS його ефективність не була доведена: 26 досліджень показали ненадійні результати, чотири — негативні через виражені побічні дії, включаючи токсичне ураження печінки та гематологічні ускладнення. Аналогічно непереконливі результати отримані при застосуванні проти COVID-19. Клінічні випробування тривають.
Озельтамівір, противірусний препарат для лікування грипу, виявився неефективним як у лабораторних умовах, так і під час клінічних випробувань проти COVID-19. Натомість арбідол (уміфеновір) показав активність in vitro проти SARS і застосовувався в Китаї з повідомленнями про позитивні результати. Однак остаточні висновки можна буде зробити лише після завершення рандомізованих клінічних випробувань. Препарат зареєстрований лише в Китаї та країнах колишнього Радянського Союзу. Американська FDA відкинула його як неефективний, він не використовується в США та Західній Європі.
Імуномоделювальні препарати, зокрема альфа- та бета-інтерферони, не рекомендуються для пацієнтів із COVID-19 через неефективність in vitro. У світі не проводяться клінічні випробування цих препаратів. Інші імуномоделювальні засоби потребують додаткових досліджень.
Експериментальні препарати з обнадійливими результатами
Ремдесивір та фавіпіравір раніше застосовувались проти геморагічної лихоманки Ебола та грипу. Вони не зареєстровані як лікувальні засоби і недоступні в аптеках. Частина дослідників вважає, що вони показали обнадійливі результати на перших етапах клінічних досліджень. Водночас інші науковці наголошують, що позитивні результати не доведені, а препарати так і не були зареєстровані для SARS та MERS. Клінічні випробування проти COVID-19 ще тривають.
Додаткові методи для важких випадків
Кортикостероїдні гормони, наприклад метилпреднізолон, викликають суперечливі оцінки. З одного боку, вони сприяють розмноженню вірусу через пригнічення імунної відповіді. З іншого боку, можуть бути корисними при надлишковій імунній відповіді під час важкої вірусної пневмонії. Різні експерти дають суперечливі рекомендації.
Моноклональні антитіла до цитокінів, зокрема тоцилізумаб (актемра) та сарилюмаб (кевзара), мають обґрунтування для застосування у важкохворих пацієнтів при розвитку так званого «цитокінового шоку». Ще одним методом є використання імуноглобуліну з плазми донорів, які перехворіли на COVID-19 і мають антитіла до вірусу в крові.
Дихальна підтримка: доведена ефективність
На відміну від медикаментозних методів, ефективність апаратної дихальної підтримки не викликає сумнівів. При важкій дихальній недостатності пацієнтів переводять на апарати штучної вентиляції легень (ШВЛ). Однак існують інші методи дихальної підтримки, які незаслужено обмежені у використанні. Коли дихальна недостатність вже з'явилася, але не досягла максимуму, критично важливо своєчасно забезпечити пацієнта киснем. Перспективним виглядає застосування неінвазивних вентиляторів, які створюють позитивний тиск у легенях і запобігають спаданню альвеол під час запалення. На відміну від інвазивної ШВЛ, неінвазивні апарати використовують маски, що щільно прилягають до обличчя, без введення ендотрахеальної трубки в трахею. Найпростіші з них можуть застосовуватися навіть у домашніх умовах. Обидва методи — кисневотерапія та неінвазивна вентиляція — значно знижують потребу в ШВЛ і легше переносяться пацієнтами.
Українські протоколи лікування
Протоколи лікування коронавірусної інфекції в Україні затверджені наказами Міністерства охорони здоров'я у березні та квітні 2020 року (№722, №762, №953). Перший наказ (№722) визнавав недоведену ефективність специфічних препаратів, зазначаючи: «Однак, переконливі доказові дані щодо ефективності застосування цих препаратів відсутні». Йшлося про хлорохін, гідроксихлорохін, лопінавір/ритонавір та моноклональні антитіла до людського рецептора інтерлейкіну-6.
Однак у наступному наказі (№762) МОЗ змінило позицію. За умов поінформованої згоди пацієнта дозволяється використання цих препаратів з недоведеною ефективністю. Інформована згода передбачає підписання спеціальної форми. Важливо, що ремдесивір можна застосовувати лише в умовах клінічних досліджень, оскільки він не є зареєстрованим лікарським засобом. Його використання стало можливим через долучення України до міжнародних клінічних випробувань.
МОЗ України розмістило інформацію про ці препарати на спеціальній платформі «Застосування ліків при COVID-19» з аргументами «за» і «проти», однак формат призначений переважно для лікарів. Колишня міністерка охорони здоров'я Уляна Супрун критикувала застосування цих препаратів через відсутність науково обґрунтованих даних. Обережно ставляться до них також лікарі Олександрівської лікарні в Києві, які мають значний досвід лікування COVID-19.
Протокол не рекомендує кортикостероїдні гормони у хворих на коронавірусну хворобу, дозволяючи їх лише при наявності інших показань. Це узгоджується з висновками більшості міжнародних експертів. Протокол детально регламентує кисневу терапію та ШВЛ — як інвазивну, так і неінвазивну. Неінвазивна вентиляція допускається, але складається враження, що автори більш схильні до інвазивної ШВЛ, висловлюючи багато застережень щодо неінвазивної вентиляції та посилаючись на обмежений досвід її використання при коронавірусі. Проте з часом накопичується досвід лікарів з країн, охоплених пандемією, які рекомендують ширше застосування неінвазивних вентиляторів. МОЗ України варто розглянути можливість перегляду протоколу з урахуванням набутого досвіду.
Специфічний імуноглобулін, виготовлений з крові пацієнтів, що перехворіли на COVID-19, не згадується в протоколі. Однак обмежені партії такого препарату можуть виготовлятися в Україні, попри дефіцит донорської крові, оскільки їх нескладно отримати в умовах більшості українських центрів крові та станцій переливання крові. Залишаються відкритими питання щодо того, які пацієнти отримуватимуть цей препарат та чи забезпечені вітчизняні медзаклади на місцях достатньою кількістю необхідних медикаментів.